木纹关注青少年多囊卵巢综合征临床综述

来源:    作者:笔名    2020-09-19

关注青少年多囊卵巢综合征(临床综述)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种育龄期女性的常见疾病,临床表现存在异质性,可以表现为高雄激素血症、长期无排卵和卵巢多囊样改变。高雄激素血症及无排卵与胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症密切相关,因循环中胰岛素的刺激,卵巢高反应性地合成过多雄激素。

越来越多的证据表明,脂毒性这一在胰岛素抵抗和2型糖尿病发病过程中的关键致病因素,可能解释PCOS患者雄激素过量合成的现象。因PCOS患者未来发生2型糖尿病和代谢并发症的风险增加,因此,虽然青春期PCOS的诊断仍存在困难,但明确诊断的重要性不可忽视。

PCOS患者在青少年期即开始出现代谢紊乱,PCOS患者的青少年亲属虽然暂时没有出现PCOS临床表现,但可能早已出现代谢方面的改变。所以有必要对此类人群筛查糖耐量受损和2型糖尿病,同时不仅针对PCOS临床表现进行干预,还要针对长期代谢风险给予相应的治疗。

1.1PCOS的定义

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性的常见内分泌疾病,因临床表现的复杂性、随之给患者带来的严重心理影响以及会增加代谢、心血管疾病的长期风险,早期诊断与治疗显得尤为重要。目前有三种推荐的定义,一致强调该疾病的诊断依靠排除性诊断。

最早在1990年NIH给出的诊断PCOS需同时具备以下两个条件:(1)长期无排卵或月经稀发,(2)生化检查提示高雄激素血症或临床表现雄激素过多(多毛、痤疮、雄激素源性脱发等)。

2003年,鹿特丹共识会议上将P本报宝鸡讯昨日COS诊断标准更新为满足以下三项中的两项:(1)长期少排卵或无排卵;(2)临床或生化检查提示雄激素增多;(3)超声提示卵巢多囊样改变。

2006年的雄激素过多与PCOS协会又将PCOS的诊断标准进一步调整为显著的高雄激素血症伴长期少排卵无排卵或卵巢多囊样。

近来基于最新由NIH资助的循证研讨会,内分泌学会出台的指南认可了鹿特丹共识诊断标准。这些不同的定义以及相关的争论,正强调了PCOS仍然是一个具有异质性的综合症,可能出现不同表型,包括高雄激素血症伴卵巢多囊样改变,但仍有排卵,或者是卵巢多囊样改变且无排卵,但没有高雄激素血症依据,这些正是鹿特丹共识中描述的。

1.2在青春期少女中诊断PCOS

因PCOS的临床表现可能是青春期的生理性表现,目前仍存在争议是否将这些诊断标准应用到对儿童群体的诊断中。在下丘脑-垂体-卵巢轴的逐步成熟过程中,尤其是成熟前的阶段,月经周期不规则十分常见。通常在初潮1年后,75%的少女建立规律的周期(天不等),但其中仍有近一半即便月经周期规则,仍然没有排卵。

基于此考虑,有建议称至少需在初潮2年后才能得出存在持续月经不规则的结论,虽然这将那些伴有高雄激素血症等早期PCOS症状的个体视作正常。此外,在青少年中使用临床和生化检查确定雄激素过多也受到挑战。

青春期的痤疮常常与高雄激素血症无关。在青少年中多毛也难以界定,因为标准Ferriman-Gallwey评分是基于成年白种人群(大体为岁)的数据而将切点值设定在8。对于面部毛发平均较为稀少的年轻女孩来说,将切点值下调更为合适。

虽然生化高雄激素血症很容易得到证实,但是同样参考值范围并不很好适用于青少年女孩,并且睾酮的实验室检查存在较大的变动性。在一项对244名健康青少年的前瞻性队列研究中,游离睾酮第95百分位浓度为45.6pmol/L,而相应地在健康成年人群中这一数值仅为26pmol/L。

限于测量睾酮水平有多种不同测试方法,在进行直接比较时需要谨慎,并且健康青少年的雄激素平均水平高于成年人。

鹿特丹共识将卵巢多囊样改变定义为每一侧卵巢中有多余12个直径mm的卵泡,伴或不伴有卵巢体积的增加(10ml)。尤其是对肥胖的女性,采用经阴道超声检查能够获得更清楚的图像。但由于伦理学限制,对青少年不能进行经阴道超声检查。

此外,有%的无高雄激素血症的健康青少年达到成人卵巢多囊样改变的定义,这主要取决于月经来潮的年数,所以卵巢多囊样改变是青春期的一个常见生理性改变。需要说明的,青春期卵巢常表现为体积增大,而多卵泡卵巢较为少见。

因此在青少年人群中进行诊断变得困难,但是因尚无更为一致的证据提示存在特异性的标志,青少年群体中PCOS的诊断仍然基于成人标准。临床医生不仅要在区别青少年生理特点和PCOS的病理特征时多加小心,还应及早地诊断青少年PCOS据了解并对临床表现和长期代谢并发症给予正确的治疗。

1.3青少年PCOS患病率情况

PCOS患者在总体育龄期女性中占%,因而PCOS成为这个群体中患病率最高的内分泌疾病。在岁的青少年人群中,依据NIH的成人诊断标准,估计约有1%的PCOS患者,但其中有一半的病例不是通过临床医生诊断的,且在非超重女孩群体中未诊断发现的情况更为常见。

与正常体重的青少年比较,超重和肥胖女孩被临床医生诊断为PCOS的相对风险比(OR)分别为3.85和23.1,但当考虑整体人群时OR值显著下降为2.95和14.7。这两种情况OR值的差异体现了临床医生更偏向于对肥胖女孩作出PCOS的诊断。在育龄期女性的整体人群中,肥胖和超重仅轻微增加PCOS患病风险,并且是PCOS的一个重要参照偏倚。

尽管缺乏强有力的证据,且限于诊断标准未经过的严密论证,青少年群体中PCOS的患病率似乎低于成人群体,但是肥胖PCOS女孩以及有PCOS倾向的肥胖女孩可能会更早出现临床表现或是伴有更为主要的临床症状。


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